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Se consideran adolescentes, según la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia de Médicos Americanos (AMA), al grupo de personas con edades comprendidas entre 11 y 21 años. El análisis de los candelarios actuales de vacunación nos permite deducir que el de los adolescentes se encuentra entre los calendarios de vacunación infantil que incluyen la población a vacunar hasta los 13-16 años de edad y los de adultos. Esta indefinición junto con las especiales características psicosociales de los adolescentes son probablemente los factores que condicionan la baja tasa de vacunación que se detecta en este grupo etáreo. Los programas de vacunación focalizados en niños han disminuido la ocurrencia de las enfermedades prevenibles por vacunas. Sin embargo los adolescentes continúan siendo afectados por estas enfermedades, fundamentalmente porque no hay estrategias específicamente orientadas a mejorar sus coberturas de vacunación. Es por eso que la visita al médico del adolescente de 11-21 años debe ser tomada como una oportunidad para actualizar y completar su vacunación. Es frecuente que el adolescente no tenga esquema completo hepatitis B, rubéola, paperas y sarampión, o bien no haya recibido los refuerzos de difteria y tétanos. De aquí se evidencia entonces la necesidad de políticas adecuadas de vacunación en adolescentes que serán efectivas para disminuir la incidencia de estas enfermedades. Asimismo, es importante considerar la flexibilidad de los esquemas a fin de facilitar el incremento de coberturas. La vacunas multidosis y la posibilidad de administración simultánea de muchas de ellas son factores que favorecen el aumento de las caberturas. Se recomienda que la vacunación de adolescentes se incluya dentro de un programa de revisión sistemática del adolescente a partir de los 11 años de edad en atención primaria o salud escolar. Esta visita de rutina se aprovechará para:
La dificultad que supone captar adolescentes para cualquier programa sanitario obliga a ser flexibles en los horarios y citaciones. Cuando sea necesario administrar múltiples vacunas, planificar, priorizando cuáles son las que se pondrán en cada visita, procurando siempre no desaprovechar las oportunidades de vacunar. Para detalles específicos de cada vacuna se refiere al lector al capítulo correspondiente de este Manual.
Vacuna contra hepatitis B
La hepatitis B es una de las enfermedades infecciosas más comunes del mundo. Se estima en 4 millones el número de infecciones agudas por el virus de la hepatitis B (VHB) cada año y en 350 millones el número de portadores crónicos en el mundo, de los cuales 25% desarrollarán una cirrosis o un cáncer primitivo de hígado, enfermedades que matan más de un millón de personas por año. El plazo en la aparición de estas complicaciones se mide en decenas de años, de donde surge el interés de evitar la infección en los jóvenes. La OMS ha pedido a todos los países poner en funcionamiento la vacunación sistemática en los programas nacionales. Desde octubre de 1997 el ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) aconseja ampliar las recomendaciones de la vacuna de HVB incluyendo a todos los niños no vacunados entre 0 y 18 años. En los adultos está indicada la vacunación en grupo de riesgo:
Pautas de vacunación
La vacunación se realiza con vacunas recombinantes de subunidades de HBsAg. Se administra en 3 dosis IM meses 0-16-6. Teniendo en cuenta la dificultad de captación o seguimiento de los adolescentes, se pueden seguir pautas aceleradas de vacunación; recientemente se han publicado experiencias utilizando esquemas ultracortos, con 3 dosis de vacuna (Engerix B) en el plazo de 3 a 4 semanas. En adolescentes pueden utilizarse algunas vacunas (HB VAXII y Engerix B) con esquema de 2 dosis, con intervalo de 4 meses entre ellas. Se describen reacciones adversas, siendo las más comunes la inflamación en el sitio de inyección que se ve en 15 a 20%. Se señala además la vinculación entre la VHB y la esclerosis múltiples, hecho que no se ha podido confirmar.
Vacuna triple viral (SRP)
Gracias a los eficaces programas de vacunación infantil, el sarampión se ha reducido en muchos países hasta en un 95%. A pesar de ello, en los últimos años están apareciendo casos de sarampión en niños mayores y adolescentes. Esto ha llevado a la recomendación de una segunda dosis de SRP en los calendarios de vacunación infantil. Como estas recomendaciones son recientes, puede haber adolescentes mal vacunados o que hayan recibido una sola dosis de SRP, por lo que se recomienda en la visita de los 13-16 años ofrecer la oportunidad de una segunda dosis de SRP a los que no hayan recibido la segunda dosis después de los 12 meses de edad. No administrarla a adolescentes embarazadas o que puedan estarlo en los siguientes 3 meses de la vacunación.
Vacuna Td
A pesar de que los últimos casos de difteria registrados se remontan a 1986, los niveles de seroprotección frente a difteria en adultos son muy bajos. La prevalencia de anticuerpo protectores frente a tétanos supera el 80% en la edad pediátrica, siendo excepcionales los casos de tétano descritos en niños. No ocurre así en la población adulta donde la cobertura vacunal es inferior al 20%-30% y la tasa de seroprotegidos es menor del 20%. Las tasas inferiores de seroprotección se detectan en ancianos, así como en mujeres que al tener menor riesgo de exposición laboral y no cumplir el servicio militar no reciben dosis de recuerdo pasada la edad infantil. La escasa seroprotección frente a tétanos y difteria de la población, junto con la aparición de brotes de difteria entre 1982-1985 en varios países europeos, y la epidemia de difteria en 1990 en países miembros de la antigua URSS con más de 50.000 casos registrados en 1995, obliga a proteger a la población susceptibles. Se recomienda la vacunación Td en adolescentes a los 13-16 años, con revacunaciones sistemáticas cada 10 años, excepto que requieran una dosis adicional de vacuna por tener una herida tetanígena. En ese caso se administrará una dosis de refuerzo de Td, si han pasado más de 5 años de la última dosis recibida. La vacuna más reciente: dtpa, permite ser indicada en adolescentes y niños > 7 años, con igual esquema que Td.
Vacunas indicadas en adolescentes en situaciones especiales Vacuna contra la varicela
Aunque la varicela es principalmente una infección infantil, de distribución universal con importante morbimortalidad y costo sanitario que justifican la vacunación. El 10% de los adultos en Estados Unidos son susceptibles a ella. Las complicaciones en la varicela se producen en función de la edad y del grado de inmunocompetencia. Los adultos tienen un riesgo mayor de complicaciones que se estima en 8%, predominando las infecciones pulmonares y del SNC, con un riesgo de muerte de 25 veces superior en niños entre 1 y 14 años. En los menores de 1 año la mortalidad es 4 veces superior que en los niños mayores. El embarazado y los estados de inmunodepresión están asociados con un aumento de la severidad de la enfermedad; en los pacientes inmunocomprometidos las complicaciones alcanzan al 32% de los infectados con una mortalidad del 7 al 20%. El objetivo primario de la vacuna son los niños, pero está aprobado su uso en adolescentes y adultos susceptibles. En algunos países se realiza una vacunación rutinaria en niños entre 12 y 18 meses junto con la triple viral, y en los niños menores de 13 años sin antecedentes claros de varicela previa, en las visitas habituales al pediatra. La infección primaria por el virus del herpes zoster parece conferir inmunidad vitalicia contra varicela posteriores, pero el virus se mantiene latente en el ganglio nervioso sensorial. Las personas con una historia fiable de varicela , por lo tanto, pueden considerarse inmunes, pero aún un 75% o más de adultos sin una historia fiable de varicela pueden ser inmunes en test de aglutinación del látex, por lo que se recomienda la realización de los mismos en este grupo previo a la vacuna. Sin embargo, la vacunación en personas inmunes no resulta perjudicial.
Recomendaciones de vacunación para adolescentes y adultos
- Trabajadores de salud. - Personas inmunocomprometidas con contacto doméstico. - Personal que trabaja en medios con alto riesgo para la transmisión del virus como escuelas o guarderías. - Adultos jóvenes en poblaciones cerradas o semicerradas, como colegios de estudiantes y personal militar. - Mujeres no embarazadas en edad de tener hijos (para reducir riesgo de varicela perinatal). - Viajeros internacionales que están en estrecho contacto con las poblaciones locales. - Adolescentes no inmunes.
Eficacia de la vacuna
La vacuna es altamente inmunogénica; tras su aplicación se origina inmunidad humoral y celular tan rápida que puede evitar la enfermedad si se aplica tras un contacto con un paciente infectado. En niños sanos la inmunogenicidad de la vacuna alcanza a más de 95% de los vacunados. Los adultos y adolescentes vacunados registran una tasa de seroconversión menor, así como los inmunocomprometidos, 79 a 82% después de una dosis y 94% luego de la segunda. La eficacia se estima en 95% a los 7 años de la vacunación. Los adultos deberían recibir 2 dosis subcutáneas, la segunda 4 a 8 semanas después de la primera. Contraindicada en adolescentes embarazadas y debe evitarse el embarazo en el mes siguiente de la vacunación.
Vacuna de la gripe
La gripe es una enfermedad respiratoria infecciosa aguda causada por los serotipos A, B, C, del virus influenza, de importancia decreciente, siendo el A y el B los responsables de infecciones más severas y el C de infecciones benignas de vías respiratorias superiores. Se caracteriza por su gran contagiosidad, su neto recrudecimiento en estaciones invernales y la importante repercusión económica que provoca y que está ligada a la magnitud de algunas epidemias. En la estación invernal afecta entre el 5% y el 20% de la población. La gran facilidad de mutación del virus influenza (sobre todo del tipo A), y su potencial de pasar de reservorio animal a humano, genera la aparición de virus totalmente nuevos todos los años, lo que lleva a que los individuos estén poco protegidos y sean vulnerables a la infección. Esto determina que la gripe no pueda ser erradicada, y obliga a que exista una vigilancia mundial a fin de establecer medidas de control inmunológico. Como ejemplo de esto hace 3 años se encontró en América del Sur una cepa nueva, lo que obligó a la OMS a trabajar contrarreloj a fin de adecuar la vacuna. La vacunación es el método más efectivo para reducir el impacto de las epidemias y está ampliamente justificada desde el punto de vista sanitario y económico. La vacuna debe ser administrada entre los 13 y 16 años de edad, en una sola dosis IM y anualmente durante el otoño en áreas de clima templado. La composición de la vacuna incluyen usualmente a antígenos del virus A (H1N2 y H3N2) y un antígeno del virus B. La vacunación logra un nivel de anticuerpos adecuado aproximadamente a los 15 días de realizada.
Recomendaciones
Primer grupo de vacunación incluye - Adultos o adolescentes con enfermedades cardiovasculares o pulmonares crónicas; - Residentes de nursey o centros de cuidados de enfermedades crónicas; - Adultos o adolescentes con desórdenes metabólicos (incluido diabetes mellitus), defunción renal, hemoglobinopatías o inmunodeprimidos (incluidos infectados por HIV); - Niños y adolescentes que reciben por largo plazo aspirina, dado que tienen posibilidad de desarrollar enfermedad de Reye ante un cuadro gripal; - Mujeres adolescentes en el segundo y tercer trimestre de gestación durante la epidemia estacional de gripe. Segundo grupo Personas que puedan transmitir influenza a grupos de alto riesgo: - Trabajadores de salud. _ Empleados de nursey o de otros centros asistenciales de cuidados de enfermedades crónicas o de residencias para personas de alto riesgo. Tercer grupo - Cualquiera que desee reducir probabilidad de enfermarse de influenza. - Personas que proveen servicios esenciales a la comunidad. - Estudiantes adolescentes. - Viajeros adolescentes dependiendo del destino y de la época del año.
Eficacia de la vacunación
Diversos estudios en adultos jóvenes, reclutas militares, trabajadores sanos y trabajadores de salud establecen una eficacia de la vacuna en la prevención de la enfermedad y en la confirmación por laboratorio de alrededor de un 70 a 80%, sobre todo en los años donde es buena la relación de antígenos de la vacuna con respecto al virus circulante. En el añoso la eficacia de la vacuna en la prevención de la enfermedad es de alrededor de 30 a 40% y de 60% en reducir la confirmación por laboratorio de influenza.
- Prevención de hospitalización por neumonía y muerte: la vacuna es 30 a 70% efectiva en prevenir hospitalización por neumonía en los ancianos que viven en residencias. En personas que viven en residencias de cuidados para enfermedades crónicas la vacuna previene 50 a 60% de las hospitalizaciones por neumonía y 80% de las muertes. - Otras situaciones: numerosos estudios han demostrados que la vacunación reduce el ausentismo laboral entre 20 y 70%, los episodios de enfermedad respiratoria alta en 25% y las visitas médicas por enfermedad respiratoria en 44%.
Efectos adversos
Existen diversos estudios que indican que la vacunación está contraindicada en las personas con alergia comprobada a las proteínas del huevo o con enfermedad infecciosa aguda en curso. La vacuna antigripal carece de efectos adversos de importancia: Los efectos secundarios más frecuentes son locales y usualmente se resuelven en 48 horas. Las reacciones sistémicas como fiebre, mialgias y malestar general son menos frecuentes y comienzan 6 a 12 horas después de la vacunación. El Síndrome de Guillain-Berré vinculado a la vacunación es excepcional y se estima en 1 a 2 casos por millón de vacunados.
Otras medidas para la prevención de influenza
Las drogas antivirales como Amantadina pueden usarse contra infecciones de influenza A, donde brindan una protección del 70 a 90% pero no cubren las cepas tipo B. Debido a sus efectos secundarios (cefaleas, insomnio, alteraciones de carácter) y a que induce rápidamente de mutantes resistentes, su indicación se ve limitada. Los inhibidores de la neuraminidasa bloquean el sitio de acción de las neuraminidasas, impidiendo la replicación viral independientemente de la modificación que sufre el virus. Son efectivos en el tratamiento de influenza en el adulto si se administran en las primeras 36 horas de iniciados los síntomas, reduciendo en 30% la duración de la enfermedad y en 40% la severidad de la misma. Sería también eficaz en la profilaxis de la enfermedad (JAMA oct. 6, 1999).
Vacuna antineumocócica
La enfermedad neumocócica constituye uno de los mayores problemas de salud pública en todo el mundo. El agente etiológico Streptococcus pneumoniae está rodeado por una cápsula de polisacáridos. La diferencia en la composición de esta cápsula permite identificar 90 serotipos capsulares, algunos de éstos se asocian frecuentemente con enfermedad neumocócica y otros muy raramente. La infección neumocócica invasiva incluye neumonía, meningitis y bacteriemia febril, y las manifestaciones más comunes no invasivas son otitis media, sinusitis y bronquitis. Al menos un millón de niños muere de enfermedad neumocócica cada año, la mayora adolescentes, en países subdesarrollados. En los países desarrollados los ancianos son los más afectados. Las infecciones neumocócicas se mantienen como una de la principales causas de muerte, sobre todo en los casos de bacteriemia, donde la mortalidad alcanza al 25% en las neumonías y al 30% en las meningitis. La incidencia global de la enfermedad, comparado con la era preantibiótica, se mantiene más alta de lo esperado por diferentes causas: resistencias a antibióticos, aumento de la expectativa de vida, diferencias socioeconómicas. El abandono del tabaco se considera como el método más efectivo para prevenir enfermedades respiratorias en el adulto y le sigue sin lugar a dudas la vacunación contra influenza y neumococo. La prevención de la infección neumocócica se realiza a través de la vacuna compuesta por polisacáridos capsular purificados de 23 serotipos de neumococo.
Indicaciones de la vacuna
Pacientes adolescentes inmunocompetentes
- Con enfermedad cardíaca pulmonar, alcoholismo, cirrosis o escape de LCR por fístula de derivación. - Antes de ser sometido a esplenectomía de elección.
Pacientes adolescentes inmunocomprometidos
- Con disfunción esplénica, asplenia anatómica, enfermedad de Hodking, linfoma, mieloma, leucemia linfocítica, diabetes mellitus, síndrome nefrótico, disfunción renal, drepanocitosis, talasemia, tombocitopenia. - Receptores de transplante de órganos. - Que recibirán PQT o inmunoterapia por neoplasias. - Con deficiencias de inmunoglobulinas. - Con infección por VIH, con o sin síntomas.
La profilaxis contra infecciones neumocócicas viene siendo recomendada desde hace 20 años en pacientes esplenectomizados; sin embargo, el uso de la vacuna aún sigue siendo menor de lo deseado. La frecuencia de sepsis postesplenectomía varías entre 2% y 7%. La mayoría de las infecciones invasivas neumocócicas ocurren 2 años después de la esplenectomía y aproximadamente un tercio ocurre entre 5 y 20 años o más después de la esplenectomía. La vacunación debe realizarse por lo menos 2 semanas antes de una esplenectomía electiva. Las mismas consideraciones deben tenerse en los pacientes que serán sometidos a quimioterapia, tratamiento inmunosupresor o a transplante de órganos. En la enfermedad de Hodking la vacunación determina una seroconversión similar a las personas sanas, porque la inmunidad humoral no está generalmente alterada, debe realizarse siempre antes de todo tratamiento radiante, quimioterapia o esplenectomía. En otros procesos neoplásicos la vacunación se dirige a aquellos pacientes con enfermedad estabilizada, con remisión o curada. La vacunación en ancianos en general escapa a las obligaciones legales, pero es recomendable la vacunación en los mayores de 65 años, aún en ausencia de otras enfermedades crónicas. En las mujeres embarazadas no se recomienda la vacuna neumocócica, si bien no ha existido hasta el momento ninguna información fetal o aborto en aquellas que se han vacunado sin conocimiento de su estado. Sería prudente la vacunación, en la mujer con alto riesgo de infección neumocócica, antes de embarazarse.
Eficacia de la vacunación
La eficacia protectora de la vacuna oscila entre 60% y 70%. Los niños menores de 2 años y las personas con estados variables de inmunodeficiencia, por ejemplo HIV, no desarrollan consistentemente inmunidad luego de la vacunación. En la población añosa la vacuna provee protección eficiente con 50 a 80% de efectividad.
Revacunación
La protección inducida por la vacuna declina luego de 3 a 5 años. La revacunación debe realizarse después de los 5 años, dado que algunos estudios demostraron que la revacunación en los 2 años posteriores a la primera dosis se asociaba a reacciones locales severas (tipo Arthus), que no se observaban en la vacunación inicial. No se recomienda la revacunación de rutina para las personas inmunocompetentes, sin embargo se recomienda para los adolescentes que pertenezcan al grupo de más alto riesgo de infección neumocócica seria con la que exista una pérdida progresiva de anticuerpos. No hay necesidad de dosis sucesivas tras la revacunación.
Situaciones de alto riesgo:
- Asplenias anatómicas o funcionales. - Infección por HIV. - Enfermedades malignas: linfomas Hodking y no Hodking, mieloma. - Transplante de órganos sólidos o de progenitores hematopoyéticos. - Tratamiento quimioterápicos. - Enfermedad renal crónica. Síndrome nefrótico. - Deberán haber transcurridos por lo menos 5 años de la administración de la primera dosis.
Vacuna de hepatitis A
La hepatitis A es una enfermedad infecciosa de distribución universal, de transmisión fecal-oral, a través del agua y alimentos o por contacto de persona a persona. La vacunación rutinaria en las regiones de alto riesgo es la medida más efectiva para proteger contra la enfermedad y reducir la incidencia de la misma. Las campañas educativas son una herramienta económica y eficaz, pero por sí sola insuficiente en la prevención de esta enfermedad infecciosa. El costo económico de la vacunación justifica analizar mediante estudios observacionales si la misma debiera apuntar tan sólo hacia determinados grupos de riesgos o hacia la población general. Si bien en la regiones endémicas muchos adultos presentan anticuerpos contra el VHA, la prevalencia de éstos es variable. Diversos estudios epidemiológicos han demostrados una disminución de la prevalencia de la infección por el VHA en relación con las mejoras sanitarias. Surge así la paradoja que a mejores condiciones sanitarias, mayor riesgo de infección por el VHA en edades adultas, con el consecuente aumento de su morbimortalidad y con prejuicio económico obvio. La vacuna para la hepatitis A es una vacuna a virus inactivados. Es altamente inmunogénica. La dosis de adulto es 4 veces la usada para niños y adolescentes. El 80 a 90% de adultos que reciben una dosis simple tienen después de 15 días niveles de protección de anticuerpos y más de 96% seroconvierten a los 30 días. Cuando se realiza una dosis de refuerzo a los 6 meses 100% de los receptores desarrollan niveles de anticuerpos elevados. La protección dura aproximadamente 10 años.
Recomendaciones de uso para adolescentes y adultos previo a la exposición
Indicaciones específicas para adolescentes
- Adolescentes no vacunados que residen en áreas de endemicidad intermedia. - Personas (incluyendo personal militar) que viajen o trabajen en ciudades de riesgo endémicos. - Homosexuales varones. - Consumidores de drogas inyectables ilícitas. - Hemofílicos y otros receptores de hemoderivados. - Personas con hepatopatía crónica. - Personas con riesgo ocupacional de infección: laboratorista que manipulan virus vivos de HA, personas que trabajan con primates que pueden estar incubando el VHA.
En otros grupos poblacionales, las recomendaciones son permisivas en
- Trabajadores de guardería, colectividades, escuelas, campamentos. - Manipuladores de alimentos. - Adolescentes que vivan en orfanatos o en instituciones de discapacitados, etc.
La inmunización debe realizarse por lo menos 2 semanas ante de la supuesta exposición, y a las personas que necesitan una protección prolongada se les aplica una dosis de refuerzo a los 6 a 12 mese. El uso de vacuna combinada HA + HB (Twinrix) permite simplificar la vacunación de este grupo de etáreo; se puede aplicar el esquema de dos dosis (Ambirix), con intervalo de 6 meses entre dosis. Con vacuna combinada Twinrix, en Cataluña, se efectuó un programa de vacunación universal del adolescente, logrando altas coberturas y una disminución del 97% de incidencias de la enfermedad. Las personas que requieren una protección a corto plazo, por ejemplo viajeros que planean una visita a un área endémica, se pueden proteger con inmunoglobulina. Las personas que requieran protección inmediata y a largo plazo se les aplica inmunoglobulina en forma conjunta con la vacuna a los efectos de proveer una inmunización pasiva durante 2 a 4 semanas entes de la inmunidad activa que induce la vacunación.
Estrategias para la vacunación de adolescentes
Dentro de las campañas de vacunación de adolescentes es importante tener en cuenta algunas estrategias, para así poder captar una población que, bien por gozar habitualmente de buena salud o por pertenecer a grupos marginales, en raras ocasiones contacta con la red sanitaria.
- Información a padres y a profesionales sanitarios en los programas de vacunación a los adolescentes. - Formación de los profesionales sanitarios en los programas de vacunación de adolescentes. - Implicación en estos programas de todos los especialistas. - Programas de vacunación que sean accesibles y flexibles con amplia disponibilidad de citaciones y horarios. - Aprovechar la consulta médica con los adolescentes para comprobar el estado de vacunación sistemática, si existe indicación de administrar vacunas especiales, y para completar en caso necesario los calendarios incompletos. No hay datos suficientes sobre la eficacia e inmunogenicidad de la aplicación a los adolescentes de más de una vacuna en la misma sesión de vacunación. Los datos disponibles sobre vacunación en lactantes y niños invitan a inyectar a los adolescentes todas las vacunas posibles que estén indicadas, en el mismo acto vacunal. En aquellos que precisen muchas vacunas y algunas con dosis sucesivas, se planificará y priorizará, en visitas bien establecidas, la aplicación de las mismas. - Aprovechar las consultas médicas de los adolescentes para formación e información sobre hábitos y conductas de riesgo que se inician a esta edad. - Fomentar la investigación sobre las pautas y estrategias más adecuadas para la vacunación de adolescentes.
Fuente: Manual de vacunas de Latinoamérica. Edición 2005. S.I.I.P.F y Asociación Panamericana de Infectología.
Bibliografía
- American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Immunization of Adolescents: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians and the American Medical Association. Pediatrics 1997; 99-3: 479-487. - American Medical Association. En: Elster AB, Kuznets NJ, (ed. AMA Guidelines for adolescent Preventive Services (GAPS): Recommendations and Rationale. Chicago, IL; Wilkins; 1994: 165-171. - Moraga Llop FA, Vacunaciones en adolescentes. En: Sasot Llevadot J, Moraga Llop FA(ed.). Psicopediatría del adolescente. Aspectos preventivos y psicosociales. Prous SA, Barcelona, 1998. - Yesuf, H; Averhoff, F; Smith, N; Brink, E. Vacunación en los adolescentes: justificación, recomendaciones y estrategias de ejecución. MTA-Pediatría 1999; 20 (2): 55-72. - De Quadros C, Tambini G, DiFabio Jl, Brana M, Santos J. State of immunization in the Americas. Infectious Disease Clinics of North America. Volume 14. Number 1. March 2000; 241-256. - MMWR Recommendations to prevent hepatitis B virus transmission. United States. JAMA 1999; 48: 33-34. - Stamboulian D, Bonvehí PE, Nacinovich FM. Cox N. Influenza. Emerging and Re-emerging diseases in Latin America. Infectious Disease Clinics of North America. Vol. 14. March 2000: 141-162. - Kobel DE, Frield A, Cerny T. Pneumococcal Vaccine in Patients With Absent or Dysfunctional Spleen. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 749-753. - Fedson DS. The clinical affectiveness of pneumococcal vaccination: a brief review. Vaccine 1999. Jul. 30; 17 Suppl. 1: 85-90. - Hortal M, Camou T, Palacio R, Dibarboure H, García A. Ten Year review of invasive pneumococcal disease in children and adults from Uruguay: clinical spectrum, serotypes and antimicrobial resistance. Unit J Infect Dis, 2000; 4(2): 91-95. - Gershon A. Live-Attenuated varicella vaccine. Infec. Dis. Clin. of North Amer. Vol. 15, n.° 1. March 2001.
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