El hemograma

Hemogramas y Exámenes Hematológicos

Hematíes o Glóbulos rojos

Los límites normales del número de glóbulos rojos suelen establecerse medio millón por encima y por debajo de la cifra media, que para el varón es de 5.000.000 y para la mujer 4.500.000.

Semiología Morfológica Eritrocitaria

1) Polquilocitosis: Desigualdad de forma, que no es circular sino periforme o abigarrada entre los hematíes. Suele aparecer en las anemias hipocromicas.

2) Planocitos o leptocitos: Adelgazamiento aplanado del disco eritrocitario. También es frecuente en las anemias hipocromicas.

3) Anulocitos: Hematíes "en anillo", por exagerada depresión central muy pálida. Igual presentación que los planocitos: unos y otros significan reducción del contenido hemoglobinico.

4) Esferocitosis: Hematíes en bola, redondos, más pequeños e hipercromáticos. Típicos de la anemia hemolítica constitucional.

5) Ovalocitos, eliptocitos: Eritrocitos alargados, en forma de huevo. Normal su hallazgo si inferior al 10%. En mayor proporción en anemias ferropénicas y en las megaloblásticas. En la eliptocitosis hereditaria alcanzan el 90% de los elementos rojos.

6) Esquistocitosis: Formas en triángulo, casco o lágrimas, ect., por fragmentación de hematíes. Suelen registrarse en las hemólisis mecánicas.

7) Dianocitos o células en diana ("target celis"): Hematíes con zona central abultada, más coloreada, rodeada de halo pálido y anillo periférico normales. Aparecen en anemias hemolíticas hemoglobinopáticas (talasemia y otras). También en ictericia obstructivas o hepatocelulares (SHERLOCK).

8) Drepanocitos o células falciformes: Hematíes en forma de guadaña o semiluna ("sickle-cellis"). Típicos de la hemoglobinopatia S., pero también en otras.

9) Acantocitosis: hematíes erizados con espinas o espículas. Puede ser un hallazgo sin significación clínica o un artefacto osmótico. Otras veces corresponde a una a-beta-lipoproteinemia (con retinitis pigmentaria y ataxia) pero también se ha descrito en las anemias hemolíticas microangiopáticas, en la púrpura trombopénica, en el déficit de piruvato-quinasa, incluso en carcinomas, cirrosis y en la uremia.

I. Anemia

Suele entenderse por "anemia" un número de eritrocitos inferior al normal, es decir, una "oligocitemia" de la serie roja. algunos médicos no siguen leyendo el resultado del hemograma rojo de un paciente si la cifra de hematíes es normal, pero hay que recordar que entonces puede pasar inadvertida una verdadera anemia, es decir, un déficit de hemoglobina, que es el concepto funcional de aquella, compatible con un recuento normal o apenas alterado: hace falta conocer el valor hematocrito y la concentración de hemoglobina.

Escapa al objetivo de esta obra la exposición minuciosa de los tipos y causas de anemia. Interesa recordar solamente que la caracterizaron semiológica de toda anemia, previa al razonamiento diagnóstico, exige el conocimiento de otros datos hematológicos, o por lo menos de unos de ellos: el "valor globular" o cromemia, y el tamaño de los hematíes.

Si sabemos que el valor globular en aquel enfermo determinado es superior o inferior a la unidad, podemos catalogar la anemia como "hipercroma" o "hipocroma", respectivamente. Si poseemos el dato del carácter "macrocitario" o "microcitario" de los hematíes, una y otra calificación de la anemia que, en líneas generales, supone una clasificación identificable con la primera, permite enjuiciar el tipo fundamental a que pertenece.

A) Anemias y microcitarias. (H.C.M. = Hb corpuscular media < 27 micro-microgramos. V.C.M. = vol. corpuscular medio < 80 micras cúbicas). Valor globular < 1.

1) Anemias ferropénicas. Cursan con hiposideremia

a) Por pérdidas de sangre. En las hemorragias agudas o crónicas, a menudo ocultas.

b) Por carencia exógena en dietas insuficientes o monótonas (pobres en proteínas animales, frutas y verduras).

c) Por malabsorción del Fe: exceso de fosfatos o fitatos de los cereales en la dieta, á. cítrico, alcalinos, exceso de moco, aclorhidria, sprue y esteatorreas, gastrectomía, diarreas crónicas, etc.

Por requerimientos o consumo exagerados, endógenos: crecimiento, pubertad femenina, embarazo, infecciones, neoplasias, etc.

e) Por defecto de transporte plasmático: atrasferrinemia y grandes depleciones proteicas crónicas (síndrome nefrótico con proteinurias masivas).

2) Anemias sideroacrésticas, es decir por déficit de utilización del Fe, Cursan con hipersideremia: Anemia sideroblásticas idiopáticas o adquiridas.

3) Anemias por bloqueo o atesoramiento del Fe en los tejidos: Hemocromatosis, hemosiderosis pulmonar idiopática, anemia de los prematuros.

4) Anemia por hemoglobinopatías "cuantitativas", por retraso en la síntesis de globina: La talasemia "mayor" y "menor".

B) Anemias macrocíticas e hipercromas (H.C.M. > 32 picogramos; V.C.M. >94 micras cúbicas). Valor globular >1.

I) Megaloblásticas (Macrocitos ovales - "migalocitos" - en sangre periférica. Macroeritroblastos con cromatina fina y particulada = " megaloblastos" en médula).

1) Anemias carenciales en vimatina B_12`

a) Por carencia exógena (dieta): Vegetarianos estrictos.

b) Por malabsorción intestinal:

De origen gástrico: Anemia perniciosa genuina, postgastrectomía, etc.

De origen ilial: Defecto, congénito, infestación por botriocéfalo (efecto competitivo), destrucción bacteriana de B₁₂ (asa ciega, estenosis, divertículosis), lesiones parientales (sprue, resección, enfermedad de Crohn, radiaciones, etc.) hiperacidez del medio (síndrome de Zollinger), falta de C_a, drogas, alcohol, neomicina, colchicina, PAS).

2) Anemias carenciales en ácido fólico

a) Por dietas insuficientes (ebullición prolongada).

b) Por absorción intestinal: Congénita, por lesiones duodenoyeyunales, resección, sensibilidad al gluten, Crohn yeyunal, por agentes diversos (contraceptivos, anticomiciales, alcohol, etc.)

c) Por antagonistas del ácido fólico, aminopterina, metrotrexate, diamidinas, trimetroprim, etc.

d) Por consumo excesivo: Embarazo, hipertiroidismo, síndromes mieloproliferativos, anemias hemolíticas.

3) Anemias hereditarias por defecto en la síntesis de DNA.

4) Anemias adquiridas (drogas) por alteración de la síntesis de DNA.

II) No megaloblásticas (macrocitosis simple)

1) Anemias hiperregenerativas (eritropoyesis acelerada): anemia aguda post-hemorrágica, anemias hemolíticas.

2) Anemias carenciales en vitamina C (escorbuto) o B (pelagra).

3) Anemias de origen diverso: hepatopatías, mixedema, anemia aplástica.

C) Anemias normocíticas (H.C.M. = 28-32 pg; V.C.M.= 82-92 micras cúbicas). Valor globular = ± 1.

1) Hemorragia aguda reciente.

2) Anemias hemolíticas.

3) Anemias aplásticas y mieloptísicas.

4) Anemias endocrinas.

5) Anemia nefrógenas.

II. Poliglobulia. Hay que descartar primero la falsa poliglobulia por espesamiento de la sangre - hemoconcentración por deshidratación - que puede presentarse en el shock y también en otros tipos de hipovolemia como observó EPPINGER en la hepatitis aguda. Y pensar luego en las poliglublias sintomáticas o secundarias.

1) Hipóxicas, por insuficiencia respiratoria, cardiopatías congénitas con "shunt" venoarterial, mal de montaña crónico (enfermedad de Monge), metahemoglobinemias, etc. (por aumento de eritripoyetina).

2) Renales, por hidronefrosis, riñón poliquístico, hipernefroma, estenosis, arteria renal, etc.

3) Paraneoplásicas, en cáncer hepático primitivo, tiroideo, hemangioblastoma de cerebelo, tumores ováricos, feocromocitoma, etc.

Por fin, puede tratarse de una poliglobulia primitiva, es decir, de un síndrome mieloproliferativo: policitemia vera, que sobre proporcionar cifras en general más altas, se acompaña de leucocitosis y trombocitosis. También pueden incluirse aquí la metaplasia mieloide idiopática (osteomielosclerosis), la leucemia mieloide crónica, etc.

Hemoglobina

La concentración normal en sangre oscila alrededor de los 15 g por 100 ml (en el varón ± 16,3 y en la mujer ± 14,5). Aparte de estos valores promedio, los límites normales son de 13,5 a 18 en el varón, y de 11,5 a 16,4 en la mujer.

Dieciséis gramos por 100 ml corresponden a 100% de hemoglobina (antiguamente la correspondencia era de 14 g = 100%); en tantos por ciento se estiman como normales los comprendidos entre 85 y 105%.

Actualmente, en muchas clínicas, para el examen rutinario de la serie roja, se prescinde de la cifra de hematíes y se determina sólo la proporción de hemoglobina. Por debajo del 80% se reconoce anemia, y por encima de 110 %, poliglobulia. En virtud de las variaciones de tamaño de los hematíes, las anemias posthemorrágicas y ferropénicas en general determinan un descenso mayor en la cifra de hemoglobina que las macrocitarias (perniciosa y otras), a igualdad de cifras eritrocitarias: existe mayor correspondencia hemoglobina-hematocrito que entre número de hematíes y valor hematocrito.

Hoy se sabe que existen varios tipos de hemoglobina (Hb) - según pequeñas variaciones en la secuencia de aminoácidos, que pueden deslindarse por electroforesis-. Aparte de la normal del adulto (HbA) existe la variente A2, también del adulto, y la fetal (F), todas ellas fisiológicas. Patológica es la presencia de estas últimas en proporción superior al 4%. Otras hemoglobinopatías estriban en la aparición de hemoglobinas "anómalas" o propiamente patológicas, debidas a sustituciones en las cadenas de aminoácidos; entre ellas tenemos la M, G, S, C, E, H, I y otras. El tipo de hemoglobina condiciona un cambio morfológico en el hematíe y, a menudo, una menor resistencia a la hemólisis.

Así, la HbF condiciona hematíes en diaria ("target-cells") y determina la talasemia maior o anemia de Cooley. Un exceso de HbA2 conduce a la talasemia minor. La HbS modifica en guadaña o en semiluna la forma de los hematíes y es la base de la anemia depranocítica o de células falciformes ("sickle-cells").

Metahemoglobinemías

La meta-Hb contiene Fe trivalente en lugar del bivalente normal y resulta inútil para transportar oxígeno. En el sano, existe del 0,5 al 1,7% de Hb en forma de meta-Hb. Se habla de metahemogloginemia en clínica cuando la proporción de ésta asciende por encima del 10% de la Hb total o en cifras absolutas a más de 1,5 g por 100 ml,; entonces aparece cianosis. Ocurre en los siguientes casos:

1) Forma adquirida (meta-Hb tóxica), debida a agentes químicos que convierten la Hb en meta-Hb: nitratos, anilinas, fenocetina, sulfamidas, percloratos, etc.

2) Forma congénita: comprende la hemoglobinapatía por HbM, en la que está alterada la secuencia de aminoácidos en la globina y la disenzimática (falta de diaforasa). En ambas existe cianosis desde el nacimiento.

Methemalbúmina

Es la unión de la albúmina con el complejo Fe-protoporfirina y hematina. Su presencia da un color café al suero durante varios días. Aparece en:

1) Pancreatitis aguda, en su forma hemorrágica, sobre todo.

2) Embarazo ectópico, escorbuto, trombosis mesentérica, hematoma intra-abdominal, estrangulación intestinal y en general en procesos con hemolisis intravascular.

Es el producto de digestión extravascular de la Hb por los enzimas pancreáticos liberados localmente.

Retículocitos

Reconocibles en la extensión de sangre por tinción especial (coloración "vital" con el azul cresil), a diferencia de los hematíes con "punteado basófilo" visibles, cuando existen, en la preparación teñida con el Giemsa.

Normalmente existen de 5 a 15 retículocitos por cada 1000 hematíes. En cifras absolutas: de 25000 a 50000/mm3.

Abundan notablemente en todos los estados hiperregenerativos de eritropoyesis y entonces suelen ocasionar una sedimentación "velamentosa", es decir, difuminada, en el límite entre la columna roja y el suero, al practicar la V.S.G.

Se observan, pues, en la anemias hemorrágicas y hemolíticas siempre que exista buena respuesta hematopoyética, y especialmente como crisis retículocitaria tras la administración de hierro en todo estado ferropénico o tras la administración de hígado, B12 o ácido fólico en la perniciosa y anemias sensibles a estos medicamentos. Esta retículocitosis terapéutica constituye una corroboración del diagnóstico.

Disminuye su número en las anemias aplásticas.

Punteado basófilo en los hematíes

Normalmente puede existir un fino punteado basófilo en todos los estados de reneración eritrocitaria. El punteado basófilo patológico es mucho más grosero y de coloración más intensa. Se debe a un acúmulo de ribosomas aumentados (BEGEMANN, 1970). No debe confundirse con las granulaciones de los retículocitos: éstas sólo aparecen en la tinción "vital", por el azul cresil; las del punteado basófilo en las extensiones corrientes teñidas por el Giemsa.

El punteado basófilo patológico aparece:

1) En muchas anemias tóxicas, especialmente en la intoxicación por el plomo, constituyendo un signo característico para el diagnóstico precoz del saturnismo crónico oligosintomático. Pero también en otras intoxicaciones por metales pesados, oro, plata, mercurio, incluso bismuto y cinc. Puede encontrarse igualmente en la intoxicación por arsénico, benzol, anilinas, etc.

2) En algunas anemias hemolíticas hereditarias y adquiridas.

3) A veces en las leucemias.

Valor hematocrito o volumen globular

(PCV = "Packed Cell Volume" en la literatura anglosajona).

Representa la proporción de glóbulos rojos a plasma, en la sangre circulante, y se expresa en volúmenes pro ciento; p. ej., en c.c. de hematíes por 100 c.c. de sangre. Su determinación puede efectuarse por centrifugación de la sangre hecha incoagulable con heparina u oxalato y lectura directa en tanto por ciento según el nivel que alcanza la masa globular.

Normalmente, en el adulto las cifras oscilan entre 36 y 50%, con una media de 43 (concretamente, en el varón los valores son más altos con una media de 46 y unas cifras extremas de 43 a 49, mientras que en la mujer la media es de 40 y los límites fisiológicos van de 35 a 45%). En el niño los valores normales son más altos al nacer -56%- y durante el primer mes van decreciendo progresivamente hasta cifras mínimas -35%- al final del primer año, para reascender paulatinamente durante la infancia y adolescencia.

El valor hematocrito depende, en primer lugar, del número de hematíes circulantes, pero también de la forma y tamaño de los mismo: de ahí su limitado interés clínico. Sin embargo, dada la simplicidad y rapidez de su medición, puede utilizarse, en un mismo enfermo, como índice relativo de las variaciones de glóbulos o plasma. También sirve para la determinación del "volumen globular medio".

Aproximadamente la cifra del hematocrito nos indica el número de hematíes por milímetro cúbico con sólo multiplicarla por 100000. Así, un hematocrito de 43% corresponde, más o menos, a 4300000 hematíes. Naturalmente, si existe microcitosis "caben" más eritrocitos en aquel volumen hematocrito, y si hay macrocitosis aquella correspondencia requiere también una corrección, en este caso disminuyendo el número de hematíes.

Valoración patológicas

I. Valor hematocrito alto. Puede depender de una poliglobulia genuina o de una disminución del volumen plasmático -hemoconcentración- por pérdidas acuosas importantes, como en la deshidratación primitiva o secundaria, en el shock, en las quemaduras, etc. En estas falsas poliglobulias se obtienen valores hematocritos muy elevados que pueden llegar al 60 ó 70%.

II. Valor hematocrito reducido. En todas las anemias.

Volumen Corpuscular Medio

(M.C.V.)

Para conocer las dimensiones, en el espacio, de los eritrocitos, no basta la determinación del tamaño de los hematíes por la medición microscópica de su diámetro, dada la morfología discoidea de estas células y las variaciones de unas a otras. Por ello se recurre actualmente, cuando se desean valores promediales más exactos, a la medición del "volumen corpuscular medio". La fórmula empleada es la siguiente:

Valor hematocrito (en ml/1000)

V.C.M.= ------------------------------------------------

Hematíes (en millones/mm cúbico)

El resultado, expresado en micrones cúbicos, oscila normalmente entre 80 y 94; volumen corpuscular "normocítico".

Valores superiores a 94 se observan en las anemias macrocíticas, e inferiores a 80 en las microcíticas.

Ciertamente, en la práctica, el médico habituado a la observación microscópica de extensiones de sangre diré inmediatamente si la examinada es micro, normo o macrocitica.

Tabla de equivalencia aproximada entre valor hematocrito y número de hematíes

Hematíes Hematocrito

6 050 000 55

5 300 000 50

4 950 000 45

4 400 000 40

3 850 000 35

3 300 000 30

2 750 000 25

Calculo aproximado: Al valor hematocrito expresado en millones se suma el 10%. Ejemplo: a un valor hematocrito de 40% se calcula 4 000 000 + el 10 %, o sea 400 000, lo cual dará una cifra de hematíes de 4 400 000. Si el valor globular es bajo, los hematíes no corresponden al hematocrito. Ejemplo: a un valor hematocrito de 30%, en lugar de 3 300 000 hematíes puede hallarse una cifra de 4 500 000 si el valor globular es de 0.60.

Contenido hemoglobínico de los hematíes

("valor globular")

Puede expresarse de diversas formas. El más sencillo y conocido es el valor globular o cromemia (C.I. = índice de color, en la literatura anglosajona):

V.G. = --------------------

2 x E

Hb significa aquí hemoglobina en % de lo normal y E las dos primeras cifras del recuento de eritrocitos por milímetro cúbico.

Normalmente el V.G. es 1, con oscilaciones entre 0,9 y 1,1. Un V.G. bajo, inferior a 0,9, se observa en las anemias hipocromas, y alto¨-superior a 1,1 - en las hipercromas: perniciosa, etc.

Modernamente, y para mayor precisión, muchos hematólogos formulan la cromemia de otra forma:

Hemoglobina corpuscular media (H.C.M.), es decir, la proporción real de Hb que corresponde, por término medio, a cada hematíe, en cifras absolutas.

Hb (en gr/1000 ml)

H.C.M. = -------------------------------

E (en millones/mm3)

Este resultado se expresa en micro-microgramos y normalmente importa 29,5 yy, con límites entre 27 y 32. Las anemias hipercromas superiores a 32.

También puede determinarse la concentración de Hb por eritrocito en % o sea la llamada concentración corpuscular media de hemoglobina (C.C.M.H.). Se obtiene así:

Hb (en gr/1000 ml)

C.C.M.H. = ------------------------------- x 100

Hematocrito (en ml/100 ml

La concentración normal es, aproximadamente, de 35%, con límites entre 35 y 38. Se consideran hipocromas las anemias cuya concentración corpuscular de Hb es inferior a 30. Pero no existen procesos con concentraciones superiores a las normales: en las llamadas anemias "hipercromas" los hematíes parecen más oscuros por su mayor grosor y, efectivamente, contienen más Hb en cifras absolutas, pero no están más saturados que los normales en Hb por unidad de volumen celular.

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